Hur ska vården hantera vårdskador och patientsäkerhet?

I mitt förra inlägg gick jag igenom två klagomål till IVO om vården vid en privat klinik som behandlar bland annat personer med Myalgisk Encefalomyelit (ME) (länkar till tidigare inlägg finns längst ner i denna text). Jag konstaterade där att IVOs arbete handlar om vårdskador och patientsäkerhet. I den här texten ligger mitt fokus på att försöka ta reda på vad vården har att förhålla sig till när det gäller detta.

Till att börja med har alla vårdgivare, oavsett om det är en regional eller privat enhet, en skyldighet att se till att den vård som erbjuds är patientsäker. Jag har förstått att det finns en föreställning om att privat vård inte har lika strikta regler att förhålla sig till som regional vård, men det stämmer inte. Oavsett vårdform är såväl vårdgivare, chefer och personal skyldiga enligt lag att bedriva ett systematiskt arbeta med att förebygga vårdskador. På Socialstyrelsens hemsida framgår det att ”den övergripande målsättningen med patientsäkerhetsarbetet är att ingen patient ska drabbas av en vårdskada.”

Det finns alltså en nollvision kring vårdskador i svensk vård.

Men vad räknas egentligen som en vårdskada i lagens mening?

”Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.” (Patientsäkerhetslagen 1 kap 5 §)

Lagen säger alltså att ingen ska behöva lida på grund av sådant som kan undvikas genom adekvat vård.

Socialstyrelsen har samlat information kring patientsäkerhet på sin hemsida. Bland de vårdskador de tar upp finns exempelvis diagnostiska fel och läkemedelsrelarerade skador och jag tänkte att vi skulle titta närmare på dessa eftersom de har en koppling till de nu aktuella klagomålen till IVO.

I klagomålen framgår att patienterna fått en diagnos på oklara grunder som lett till behandling med efterföljande funktionsnedsättande biverkningar. Vi får också veta att den ena patienten i ett senare skede har fått en annan diagnos som bättre förklarar symtomen och som svarar bra på behandling. Den andra patienten har avbrutit medicineringen och återgått till ett bättre läge.

I Socialstyrelsens samlade stöd för patientsäkerhet framgår att diagnostiska fel, det vill säga försenad, felaktig eller utebliven diagnos, kan leda till en vårdskada eftersom processen med att få en korrekt diagnos och behandling fördröjs eller helt uteblir. Att få en felaktig diagnos kan även leda till att en person får felaktig behandling med en vårdskada som följd.

Vi vet att många med ME får felaktiga diagnoser och på grund av detta får felaktig behandling. De nu aktuella klagomålen visar att även motsatsen sker – att människor felaktigt får diagnosen ME – och att också detta kan få svåra konsekvenser.

Socialstyrelsen ger följande exempel på åtgärder som den som arbetar med att utreda och ställa diagnos kan göra för att minska risken för diagnostiska fel:

”Diagnoser har alltid en viss grad av osäkerhet. Ställ följande tre kontrollfrågor: Om det inte är det min preliminära diagnos säger, vad kan det annars vara? Vad talar emot min preliminära diagnos? Är det mer än ett problem? Ha alltid minst tre differentialdiagnoser i åtanke. Involvera patienten och närstående i den diagnostiska processen. Det kan till exempel handla om att informera patienten om att diagnoser alltid har en viss grad av osäkerhet, vilket förlopp som förväntas med den tänkta diagnosen, vad patienten behöver vara uppmärksam på om den ställda diagnosen är rätt respektive om den är fel samt när, var och hur hen bör söka vård igen om det förväntade förloppet inte stämmer med utvecklingen.”

I det samlade stödet om patientsäkerhet för vårdpersonal finns också ett avsnitt om läkemedelsrelaterade skador som biverkningar av mediciner eller att olika mediciner påverkar varandra negativt.

”En läkemedelsrelaterad skada räknas som en vårdskada om patienten till följd av läkemedelsbehandlingen har drabbats av en skada, ett lidande eller en sjukdom eller har avlidit och detta hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits av hälso- och sjukvården men så inte har skett./…/Det finns alltid risk för biverkningar vid läkemedelsanvändning. Den risken måste vägas mot förväntad nytta för patienten.”

Patienter som medicineras med många läkemedel samtidigt och barn lyfts fram som utsatta grupper i förhållande till läkemedelsskador. Off label-förskrivning lyfts också som en riskfaktor när det gäller barn.

Att ha många läkemedel samtidigt kallas polyfarmaci och kan hos äldre och sköra patienter innebära stora risker. Så här står det i tidningen Läkemedelsvärlden:

”Samtidig användning av tio eller fler läkemedel, kallat polyfarmaci, är en välkänd riskfaktor för vårdskador och sjukhusinläggning. Patienter som tar mellan sex och tio läkemedel om dagen löper 48 procent högre risk att drabbas av någon allvarlig läkemedelsbiverkning jämfört med patienter med fem eller färre läkemedel, enligt en tidigare rapport från Socialstyrelsen.”

Socialstyrelsen skriver också att användning av olämpliga läkemedel kan ge upphov till vårdskador som är svåra att upptäcka eftersom biverkningar kan tolkas som nya sjukdomssymtom av både patient och vårdgivare. Biverkningarna kan då i sin tur behandlas med ytterligare läkemedel i stället för att ses som den skada det är.

Om en adekvat behandling, där läkemedel används i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ger en skada (som biverkningar). räknas detta dock inte som en vårdskada.

”Ett läkemedel kan ordineras i full vetskap om att det medför biverkningar, men i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En skada orsakad av ett läkemedel anses inte vara en vårdskada om förskrivningen av det anses vara en adekvat åtgärd för exempelvis en viss sjukdom.”

För att avgöra om biverkningar ska räknas som en vårdskada är det alltså avgörande att förstå om läkemedelsbehandlingen varit adekvat eller inte. Detta är troligtvis en av de saker som IVO nu har att reda ut.

Hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare är skyldiga att snarast rapportera alla misstänkta och konstaterade biverkningar till Läkemedelsverket. Det gäller oavsett om ett läkemedel skrivs ut på rätt indikation eller enligt principerna för off label.

”Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket.” (Läkemedelsverkets föreskrifter 2012:14 19 §)

Region Uppsala menar att vårdens rapportering av biverkningar är en hörnpelare i arbetet för en säker läkemedelsanvändning:

”Man har i olika undersökningar funnit att biverkningar av läkemedel orsakar eller bidrar till minst fem till sju procent av alla sjukhusinläggningar. De har också beräknats orsaka cirka tre procent av alla dödsfall och skulle därmed vara den sjunde vanligaste dödsorsaken i Sverige. Rapportering av biverkningar från sjukvården är en av hörnpelarna i arbetet för en säker läkemedelsanvändning. Det är av sådan stor betydelse att sjukvården har en lagstadgad skyldighet att rapportera misstänkta biverkningar.”

”Rapporteringen av biverkningar från sjukvården är av mycket stor vikt för läkemedelssäkerheten. Flera skäl ligger bakom detta. Ett exempel rör sällsynta, allvarliga biverkningar som sällan eller aldrig kan upptäckas i kliniska prövningar innan lanseringen av ett läkemedel. Andra skäl har att göra med att ett läkemedel inför godkännande av Läkemedelsverket sällan har studerats hos alla de patienter som kan tänkas förskrivas detsamma. De inklusions- och exklusionskriterier som är nödvändiga i kliniska prövningar gör att säkerhetsprofilen hos multisjuka patienter, äldre patienter, barn, gravida och ammande kvinnor, samt patienter som behandlas med flera samtidiga läkemedel är sparsamt eller inte alls kartlagd.”

På Socialstyrelsens hemsida framkommer också att risk för vårdskada och händelser som hade kunnat leda till en vårdskada ska rapporteras i flera led. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste meddela vårdgivaren och denna har ett omfattande ansvar när det gäller att gå vidare med detta.

Socialstyrelsen listar följande ansvarsområden för vårdgivare. De ska:

”Utreda klagomål och synpunkter, utreda händelser, anmäla allvarliga vårdskador och händelser som hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, anmäla legitimerad personal som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren och som kan utgöra en fara för patientsäkerheten, informera patienten som drabbats av en vårdskada, anmäla vissa fel på medicintekniska produkter och vissa brister i märkningen eller bruksanvisningen, rapportera misstänkta biverkningar av läkemedel.”

Vårdens ansvar för att förebygga vårdskador är alltså omfattande. Målet är att så få som möjligt ska skadas i vården. Ja, faktiskt går man så långt att man säger att INGEN ska skadas. Men om det ändå skulle hända ska det utredas. Inte för att ”hänga ut” någon som skyldig utan för att minska risken att det händer igen.